Quase todo mundo que lê este artigo conhece alguém com um transtorno mental, mesmo que tenha a sorte de não ter sofrido um. Infelizmente, embora muitos tratamentos estejam disponíveis hoje, eles continuam a envolver uma grande quantidade de suposições. Por exemplo, se alguém está se sentindo para baixo e triste todos os dias ou perdeu todo o interesse nas coisas de que geralmente gosta (os sintomas de depressão grave), seu médico geralmente irá oferecer-lhe um medicamento antidepressivo ou colocá-lo em uma lista de espera para exames psicoterapêuticos. Esses tratamentos são um tanto eficazes: cada um trata a depressão com sucesso em cerca de metade dos casos. O problema é que atualmente não há como dizer se alguém teria mais probabilidade de melhorar após a terapia ou após os medicamentos (ou uma combinação dos dois). Em vez disso, os médicos usam tentativa e erro.

Para prever melhor quem precisa de qual tratamento, precisamos entender como e por que os tratamentos de saúde mental funcionam  — e  além disso, precisamos descobrir por que, para muitas pessoas, eles não funcionam.

Chego a esse dilema como neurocientista. Uma pergunta essencial, mas sem resposta em meu campo, é: as mudanças cerebrais provocadas por tratamentos  — sejam baseados em drogas ou psicoterapia  — podem explicar por que apenas algumas pessoas melhoram após cada forma específica de tratamento? Talvez você esteja surpreso ou cético de que a neurociência tenha algo a dizer sobre a eficácia da psicoterapia. Minha resposta para isso é que tanto a medicação quanto a terapia psicológica são intervenções biológicas  —  muitos estudos mostram que ambas mudam a biologia do cérebro. Esta não deveria ser uma declaração polêmica, mas é. Dentro da psicologia, há um intenso debate sobre se os distúrbios de saúde mental são ou não “distúrbios cerebrais”.

A resposta padrão em muitos sites médicos é ‘Sim’  — embora isso seja frequentemente atribuído a uma visão simplista de que os distúrbios de saúde mental são causados por déficits químicos no cérebro (esta explicação é muito simplória  — depende da região do cérebro, o grupo específico de pacientes e muitos outros fatores). Por outro lado, um coro crescente de psicólogos e filósofos pensa que os distúrbios de saúde mental definitivamente não são distúrbios cerebrais. Por exemplo, um relatório publicado pela Divisão de Psicologia Clínica da Sociedade Britânica de Psicologia em 2016 afirmou: ‘Não há evidências firmes de que o sofrimento mental seja causado principalmente por desequilíbrios bioquímicos, genes ou algo errado no cérebro…’ Em vez disso, os autores sugeriram que a causa do sofrimento mental está fora do corpo: fatores ambientais externos, como experiências de infância difíceis, abuso ou pobreza. Isso anda de mãos dadas com as afirmações de que o tratamento também deve vir de fora do corpo: terapia psicológica, bem como mudanças políticas e sociais.

Concordo que não há dúvida de que fatores externos são riscos extremamente importantes para os transtornos de saúde mental, e não tenho dúvidas da utilidade de intervenções psicológicas ou sociais. Suspeito que o cerne da discordância origina-se das ideias muito diferentes das pessoas sobre o que significa dizer que algo é um “distúrbio cerebral”.

Pense em outro sistema de órgãos: o coração. Se a disfunção cardiovascular surgir após uma vida inteira de fatores de risco ambientais (dieta, estresse, fumo), isso significa que a condição não é realmente uma “doença cardíaca”? Nesse caso, a pesquisa e o tratamento da disfunção cardiovascular devem se concentrar principalmente (ou exclusivamente) na dieta preventiva e nas intervenções quanto ao estilo de vida, em vez da biologia do coração? Poucas pessoas iriam tão longe. Em vez disso, elas provavelmente concordariam que, embora os fatores externos claramente tenham feito uma contribuição importante para a doença, a biologia do coração continua sendo crucial para a compreensão e o tratamento da doença.

Embora possa parecer haver diferença entre tomar um medicamento e participar de sessões de terapia, os dois tratamentos estão trabalhando em processos neurais semelhantes.

Acredito que a mesma lógica se aplica às condições de saúde mental, incluindo aquelas com importantes fatores de risco ambientais, como transtorno de estresse pós-traumático, que por definição requer um trauma anterior (externo). Como o trauma causa transtorno de estresse pós-traumático? Assim como o fumo, o estresse ou a dieta alimentar afetam a biologia do coração, o trauma altera o funcionamento biológico do sistema nervoso. Por sua vez, essas mudanças neurais alteram nossos pensamentos, sentimentos e comportamentos. Se alguém tem características cerebrais específicas que os tornam vulneráveis (essas também podem se originar de fontes ambientais ou genéticas), essas alterações neurais podem resultar em transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). (Devo acrescentar que não acho que a saúde mental ocorra apenas por meio do cérebro  — o resto do corpo também desempenha um papel crucial.)

Nos últimos 20 anos, neurocientistas deram grandes saltos na identificação de alterações cerebrais em pessoas que sofrem de problemas de saúde mental, incluindo depressão, transtornos de ansiedade, TEPT e psicose. Cada salto foi acompanhado por uma grande esperança de que a descoberta seria a variável crucial para melhorar o tratamento da saúde mental. Ocasionalmente, essa esperança foi justificada. Por exemplo, em 2008, alguns pacientes com encefalite que experimentavam delírios, alucinações e outros sintomas produziram autoanticorpos que têm como alvo receptores específicos no cérebro (mais comumente, o receptor NMDA). Esses pacientes são normalmente vistos pela primeira vez por psiquiatras, dada a semelhança de muitos de seus sintomas com a psicose clássica. Agora, os pacientes com sintomas semelhantes podem ser examinados para pesquisar anticorpos específicos em seu sangue ou líquido cefalorraquidiano e, se a pesquisa for positiva, tratados com imunoterapia.

No entanto, além dessas raras exceções, compreender como os circuitos do cérebro mudam nas condições de saúde mental ainda não revolucionou nossa capacidade de tratar distúrbios de saúde mental. Parte do motivo é que estamos apenas começando a aprender como os tratamentos existentes, como medicamentos antidepressivos e terapia cognitiva, mudam o cérebro.

Uma questão chave aqui é se a medicação antidepressiva e a terapia psicológica causam mudanças semelhantes no cérebro. Se o fizerem, isso implicaria que, embora possa parecer diferente tomar um medicamento em comparação com participar de sessões de terapia, os dois tratamentos estão funcionando de maneiras semelhantes, em processos neurais semelhantes. Por outro lado, se cada tratamento fizesse coisas diferentes em seu cérebro, isso indicaria que eles funcionam por meio de mecanismos neurais diferentes, com implicações importantes para a eficácia potencial do tratamento.

Para encontrar algumas respostas, meus colegas e eu na Unidade de Cognição e Ciências do Cérebro do MRC da Universidade de Cambridge recentemente coletamos dados de 24 testes anteriores de antidepressivos e 19 testes anteriores de terapia cognitiva, graças a cientistas de todo o mundo que me enviaram seus dados. Isso incluiu dados de varredura do cérebro de centenas de pacientes com diferentes distúrbios (depressão, ansiedade social e vários outros). Ao comparar as mudanças na ativação do cérebro após um tratamento com o pré-tratamento, fomos capazes de visualizar quais partes do cérebro mudaram como resultado de cada tratamento e procurar áreas de sobreposição.

Os resultados foram surpreendentes  — não houve sobreposição entre as alterações cerebrais da medicação antidepressiva e as da terapia psicológica. Em vez disso, a terapia psicológica alterou especificamente a ativação do cérebro no córtex pré-frontal medial, uma região envolvida na atenção e consciência de seu estado emocional, enquanto a medicação antidepressiva alterou especificamente a ativação na amígdala, que está mais diretamente implicada na geração de estados emocionais.

As varreduras cerebrais mostraram que os pacientes com a maior atividade de pré-tratamento no córtex pré-frontal eram mais propensos a responder ao tratamento.

Embora a medicação e a terapia afetem regiões anatomicamente distintas, essas regiões estão funcionalmente relacionadas. Em uma análise separada envolvendo dados de um grande grupo de participantes expostos a estímulos emocionais em um scanner cerebral, descobrimos que ambas as regiões se sobrepunham significativamente com a chamada “rede de afeto” do cérebro. Essa rede é composta de regiões interconectadas no cérebro que trabalham juntas durante vários estados emocionais ou sentimentais (raiva, felicidade, tristeza e assim por diante). Em outras palavras, a medicação antidepressiva e a terapia psicológica atuam em diferentes partes da mesma rede funcional do cérebro (veja a imagem abaixo).

Os antidepressivos, mas não a terapia psicológica, alteraram a atividade na amígdala (verde, esquerda), enquanto a terapia psicológica, mas não os antidepressivos, alteraram a atividade no córtex pré-frontal medial (laranja, direita). Imagem fornecida pelo autor.

Com base no que se sabe sobre os diferentes componentes da rede de afeto, nosso trabalho sugere que a terapia psicológica altera o funcionamento das regiões do cérebro envolvidas na concentração de sua atenção consciente nos sentimentos, o que faz sentido, dados os objetivos de muitos tipos de terapia. Em contraste, a medicação antidepressiva muda uma região do cérebro envolvida na experiência dos próprios sentimentos – potencialmente mudando diretamente sua experiência emocional. Esses achados têm implicações importantes para o tratamento, implicando que as duas modalidades de tratamento podem funcionar de forma aditiva; ou seja, eles poderiam ser mais eficazes em combinação (apoiando isso, outro artigo mostrou que a medicação e a terapia psicológica tratam a depressão melhor em combinação do que isoladamente).

Outra implicação importante desta linha de trabalho é mostrar o valor potencial de descobrir “biomarcadores” ou assinaturas cerebrais que podem prever qual tratamento é melhor para qual paciente. Afinal, se a medicação antidepressiva e a terapia psicológica têm efeitos distintos no cérebro, então os pacientes cujos cérebros mostram alterações funcionais localizadas específicas (digamos, no córtex pré-frontal medial) podem ser mais propensos a responder às intervenções que visam essas mesmas regiões (de nosso estudo, você pode supor que essas pessoas responderiam melhor à terapia psicológica). Por outro lado, aqueles com alterações em outro lugar (como na amígdala) podem ser mais propensos a responder aos tratamentos que visam a amígdala (ou seja, medicação antidepressiva). Claro, precisamos testar essas hipóteses, mas pesquisas anteriores já apoiam a lógica, mostrando que diferentes tratamentos funcionam melhor para pacientes com padrões específicos de ativação cerebral.

Uma abordagem baseada no cérebro para os transtornos mentais também pode nos ajudar a inventar novos tratamentos. Durante meu PhD na University College London, fiz um teste de estimulação cerebral na depressão com os neurocientistas Jonathan Roiser, D Chamith Halahakoon e uma equipe de psicólogos clínicos do NHS. Visitamos as clínicas do NHS para melhorar o acesso a terapias psicológicas (IAPT) em Londres, escaneamos os cérebros dos pacientes, demos-lhes estimulação cerebral (tDCS) imediatamente antes de suas sessões de terapia psicológica e, em seguida, escaneamos seus cérebros novamente quando o tratamento foi concluído. Quando eu estava recrutando pacientes para o ensaio, ouvi muitas histórias sobre falhas no tratamento: pacientes que haviam tentado de tudo antes e nada funcionou. Eu adoraria dizer que nosso estudo foi a exceção a essa regra, que descobrimos uma maneira de aumentar enormemente o número de pacientes que se recuperaram após um curso de TCC (como esperávamos). Não conseguimos isso, mas fizemos uma descoberta emocionante e importante.

Alguns pacientes mostraram um benefício significativo do tratamento combinado, e outros não  — assim como em muitos tratamentos para depressão. Crucialmente, as varreduras cerebrais que realizamos mostraram que eram os pacientes com a maior atividade de pré-tratamento no córtex pré-frontal (a região do cérebro visada pela estimulação do cérebro e que foi mostrada ser interrompida em muitos pacientes com depressão) os com maior probabilidade de responder ao tratamento. Este não foi o caso de um grupo de comparação com placebo, que também recebeu terapia  — em outras palavras, o aumento da ativação no córtex pré-frontal foi um preditor específico ou biomarcador que previu a provável eficácia do tratamento combinado. Embora isso tenha ocorrido há vários anos, continua o resultado favorito de todas as minhas pesquisas. Apesar de um tratamento não ser particularmente bem-sucedido no geral, descobrimos informações úteis sobre para quem ele funcionou  —  e por quê  – potencialmente nos levando um passo mais perto de identificar o tratamento certo para cada paciente.

O dilema mais vital dos transtornos mentais hoje não é se eles mudam o cérebro, mas como. Uma abordagem mais inteligente para o tratamento no futuro pode medir as mudanças cerebrais de um paciente ou usar um aplicativo de smartphone para quantificar os principais aspectos do comportamento e direcionar cada paciente para os tratamentos que funcionam melhor para o cérebro ou métricas comportamentais, independentemente de seu diagnóstico. Alguns estudos começaram a testar isso, mas ainda estamos muito longe de uma solução. Um desafio científico crucial do nosso tempo será medir as mudanças cognitivas e biológicas que ocorrem na saúde mental em um nível individual e mapear suas relações com os resultados do tratamento. Não será fácil, mas pode ser transformador para a saúde mental. Tenho esperança de que uma abordagem mais personalizada, impulsionada por dados científicos e teorias (incluindo descobertas da neurociência), possa melhorar a vida de pessoas com transtornos mentais, ajudando os médicos a encontrar o tratamento certo para o paciente certo  — seja esse tratamento medicamentoso ou psicoterapêutico  —  ou algo completamente diferente.


Tradução do texto Mental disorders are brain disorders — here’s why that matters escrito pela neurocientista da Universidade de Cambridge Camilla Nord e disponível em Aeon Magazine.

Mário Pereira Gomes
Mário Pereira Gomes

Graduado em História (UFPE), transhumanista e divulgador científico.

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